Layanan Publik

Formulir Pengaduan Masyarakat

Isi formulir pengaduan sesuai identitas, informasi kejadian, uraian, bukti pendukung, dan pernyataan pelapor.

A. Identitas Pelapor

Nama Lengkap * NIK / No. Identitas * Alamat * Nomor HP / Telepon * Email Pekerjaan

B. Informasi Pengaduan

Jenis Pengaduan * Jika Memilih Lainnya Kolom ini diisi hanya jika jenis pengaduan yang dipilih adalah Lainnya. Hari/Tanggal Kejadian * Jam Kejadian Tempat Kejadian * Pihak yang Diadukan — Nama/Jabatan jika diketahui

C. Uraian Pengaduan

Uraian / Kronologi Pengaduan * Gunakan bahasa yang jelas, lengkap, dan mudah dipahami. Hindari singkatan yang tidak umum.

D. Bukti Pendukung

Foto Video Dokumen Rekaman

Bukti Lainnya Diisi jika bukti tidak termasuk foto, video, dokumen, atau rekaman. Keterangan Bukti Kolom ini membantu petugas memahami bukti pendukung yang Anda sampaikan.

E. Pernyataan Pelapor

Tempat, Tanggal Saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia memberikan keterangan tambahan apabila diperlukan.

Tanda Tangan Pelapor * Gunakan mouse, touchpad, atau layar sentuh untuk menandatangani secara online.

Tanda tangan akan ikut tersimpan dan tampil pada PDF pengaduan.

Kembali ke Beranda